Por que os planos de saúde negam cobertura?
As negativas costumam acontecer sob diversas alegações:
Procedimento fora do Rol da ANS
Alegação de que o tratamento não consta na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Tratamento experimental
Classificação inadequada de procedimentos com eficácia comprovada como experimentais.
Carência não cumprida
Exigência de períodos de carência mesmo em casos urgentes ou emergenciais.
Exigência de médico da rede
Obrigatoriedade de indicação apenas por profissionais credenciados ao plano.
Cobertura não obrigatória
Alegação de que determinados procedimentos ou medicamentos não são de cobertura obrigatória.
Justificativas genéricas
Negativas sem fundamentação técnica adequada ou motivos claros.
Muitas dessas justificativas podem ser questionadas na Justiça
A Justiça entende que, quando existe uma indicação médica, especialmente de profissional que acompanha o paciente, o plano não pode interferir na decisão sobre o melhor tratamento.
O que diz a Lei nº 14.454/2022?
A lei alterou a Lei dos Planos de Saúde e estabeleceu regras claras:
Rol da ANS é exemplificativo
Não limita os tratamentos que podem ser cobertos, apenas lista os mínimos obrigatórios.
Eficácia comprovada
Tratamentos com eficácia comprovada pela ciência médica devem ser cobertos.
Recomendação da CONITEC
Ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Requisitos fora do rol
Fora do rol, a cobertura depende de requisitos técnicos, como indicação médica e comprovação científica, avaliados caso a caso.
O que fazer em caso de negativa?
Pedido de tutela de urgência
Pedido judicial para que o plano autorize o procedimento, com análise prioritária nos casos urgentes.
Indenização por danos morais
Possibilidade de compensação pelos transtornos e sofrimentos causados pela negativa.
Análise jurídica completa
Avaliação detalhada do caso, da documentação e da estratégia legal mais adequada.
Defesa completa de direitos
Acompanhamento em todas as instâncias até a resolução definitiva do caso.